Drukuj

pdfDIALIZATORY_HEPARYNOWE-STANDARDY

pdfHEMODIAFILTRACJA-STANDARDY

pdfLeczenie_zachowawcze_kamicy_moczowej

pdfMIA_a_ketanalogii-standardy

pdfROPOZNAWANIE_NIEDOZYWIENIA_W_PCHN-STANDARDY

 

 

STANDARD - DIAGNOSTYKA RÓZNICOWA I TERAPIA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

1. Rozpoznanie różnicowe ZUM

Poniżej przedstawiono rozpoznania różnicowe niepowikłanych ZUM na podstawie objawów klinicznych oraz obecności bakteriomoczu, patologicznej leukocyturii i krwinkomoczu.
Za patologiczną przyjmuje się obecność w moczu nie odwirowanym ponad 5 leukocytów w polu widzenia mikroskopu (pow. 400x), a w przypadku moczu odwirowanego – ponad 10 leukocytów w polu widzenia. Czułość większości testów paskowych z użyciem esterazy jest mała i pozwala na wykrycie dwukrotnie większej liczby leukocytów w moczu.

  1. Dysuria + ujemny wynik badania ogólnego moczu.

 

Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie : zapalenie pochwy lub/i sromu (konieczne jest badanie ginekologiczne). Jest to najczęstsza przyczyna dysurii u kobiet. Najczęstsza etilogia : Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis.
Leczenie jest miejscowe i powinno być prowadzone przez ginekologa.

  1. Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz 105/ml ( z krwinkomoczem lub bez niego ).

 

Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie : bakteryjne zapalenie pęcherza. Najczęstsza etiologia : Escherichia coli (80%), Staphylococcus saprophyticus (10 – 15%) ; rzadziej pałeczki Klebsiella i Enterobacteriaceae, Proteusz mirabilit, Pseudomonas aeurginosa.
Leczenie przeciwbakteryjne należy rozpocząć przed uzyskaniem wyników badania bakteriologicznego.

  1. Dysuria + leukocyturia + bakteriomocz 102 – 105/ml.

 

Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: bakteryjne zapalenie cewki moczowej
(zespół pyuria- dysuria).
Leczenie: jak w przypadku bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego.

  1. Dysuria bez bakteriomoczu ( jałowy mocz ), bez leukocyturii.

 

Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: podrażnienie mechaniczne lub chemiczne dolnych dróg moczowych. Jeżeli dolegliwości mają charakter przewlekły, należy rozważyć wykonanie cystoskopii; a najbardziej prawdopodobnymi rozpoznaniami są :

  • guz lub ciało obce w pęcherzu,
  • zespól częstomocz – dysuria (etiologia nieznana),
  • śródmiąższowe zapalenie pęcherza (etiologia złożona).

W powyższych przypadkach leczenie przeciwbakteryjne jest niecelowe.

  1. Dysuria + krwinkomocz, bez bakteriomoczu i leukocyturii.

 

Etiologia niebakteryjna, np.: kamica moczowa, zmiany popromienne lub polekowe (cyklofosfamid, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki laktamowi), wirusy (adenowirusy, wirusy Hermes).
Leczenie przeciwbakteryjne jest niecelowe.
Uwaga: należy wykluczyć gruźlicę (!).

  1. Patologiczna leukocyturia + bakteriomocz 102/ml.

 

a). z objawami dysurii
Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych (cewki lub pęcherza) drobnoustrojami nie rozwijającymi się na zwykłych pożywkach.
Najczęstsza etiologia : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Urezplazma urealyticum; rzadziej bakterie beztlenowe, grzyby, pasożyty, wirusy.
Uwaga: należy rozpocząć ukierunkowaną (na podstawie wywiadów) antybiotyko- lub chemioterapię (leczenie gruźlicy wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego).

b). bez objawów dysurii (tzw. jałowa leukocyturia).
Najczęstsze przyczyny:

  • niebakteryjne schorzenia nerek (cewkowo- śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenie nerek),
  • popromienne lub polekowe uszkodzenie pęcherza ( patrz pkt.5. ),
  • przyczyny pierwotnie pozanerkowe (wysiłek fizyczny, gorączka, znaczne odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym) .
  1. Bakteriomocz 105/ml, bez dysurii, leukocyturii i krwinkomoczu (bezobjawowy bakteriomocz ).

 

Nie wymaga leczenia, z wyjątkiem :

  • Kobiet w ciąży,
  • Kobiet z nawracającymi objawami ZUM,
  • Chorych po transplantacji nerki lub przed planowym zabiegiem urologicznym.

Należy indywidualnie rozważyć leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u chorych na cukrzycę.
Powyższe wskazówki diagnostyczne mają charakter orientacyjny. W praktyce wymienione wyżej zespoły mogą bądź nakładać się na siebie, bądź występować naprzemiennie.

 

 

 

2. Ogólne zasady leczenia chorych na niepowikłane ZUM.

 

Zdecydowaną większość chorych na niepowikłane ZUM stanowią młode kobiety, najczęstszymi zaś drobnoustrojami chorobotwórczymi są : E. coli i Staphylococcus saprophyticus. Celem leczenia jest wyjałowienie moczu i zapobieganie nawrotom klinicznie jawnych zakażeń.
Wybór leku zależy od nasilenia objawów zakażenia i spodziewanej lekowrażliwości domniemanego drobnoustroju chorobotwórczego. Optymalny jest chemioterapeutyk dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego, osiągający duże stężenie w moczu, tani, charakteryzujący się możliwie najmniejszym działaniem niepożądanym.
W leczeniu chorych na niepowikłane ZUM zaleca się doustne stosowanie przez 3 – 5 dni jednego z poniższych leków. Jeżeli na danym terenie oporność E. coli na kotrimoksazol lub trimetoprym wynosi <20 %, to mogą być one stosowane jako leki pierwszego wyboru :

  • trimetoprim 100 mg 2x dziennie
  • kotrimoksazol 960 mg 2x dziennie

Lekami drugiego wyboru są :

  • amoksycylina ( 500 mg 3x dziennie ) lub amoksycylina z klawulanianem ( 375 mg 3x dziennie ),
  • nitrofurantoina 100 mg 4x dziennie,
  • fosfomycyna (monural) 3g jednorazowo.

Dwa pierwsze leki drugiego wyboru stosuje się dłużej, bo są one mniej skuteczne ze względu na większy odsetek opornych drobnoustrojów i mniejszą zdolność ich eliminacji z krocza i z pochwy. Fosfomycyna stosowana w dawce jednorazowej tylko w niektórych badaniach była wystarczająco skuteczna i dobrze tolerowana.
W przypadkach dużej oporności ( > 20% szczepów E. coli ) na wyżej wymienione leki w danym środowisku lub nawracających ZUM, zaleca się leczenie fluorochinolonem.
Najczęściej stosuje się :

  • cyprofloksacynę 250 mg 2x dziennie,
  • norfloksacynę 400 mg 2x dziennie,
  • ofloksacynę 200 mg 2x dziennie.

W razie podejrzenia zakażenia chlamydiami lub mikoplazmami (obecność ujemnego posiewu moczu) wskazane jest podanie doksycykliny. Zalecany okres leczenia wynosi 3- 5 dni. W razie potrzeby można go przedłużyć do 7 dni. W każdym przypadku obowiązuje leczenie wspomagające, polegające na przyjmowaniu dużych ilości płynów w celu wymuszenia obfitej diurezy. Wskazane mogą być łagodnie działające leki rozkurczowe i przeciwbólowe.

 

 

3. Leczenie powikłanego ZUM.

W leczeniu powikłanego ZUM zasadnicze znaczenie ma możliwie wczesne rozpoznanie i wyeliminowanie czynników utrudniających odpływ moczu lub opanowanie chorób ogólnoustrojowych , upośledzających zdolność obronną organizmu. Jest to niezbędny warunek skuteczności antybiotykoterapii. Jeżeli nie można usunąć czynników ryzyka, w uzasadnionych przypadkach wskazane jest stosowanie przewlekłej chemioprofilaktyki. Dopuszczalne jest rozpoczęcie leczenia empirycznego (według zasad obowiązujących dla niepowikłanych ZUM). Każdorazowo jednak należy wykonać posiew moczu i antybiogram, aby po 48 – 72 godz. Nieskutecznej terapii można było ją skorygować.
W zależności od nasilenia objawów i chorób współistniejących leczenie prowadzi się ambulatoryjnie albo w szpitalu. Wskazaniem do hospitalizacji są :

  • nieprawidłowości dróg moczowych,
  • upośledzenie odporności,
  • ostra niewydolność nerek,
  • współistniejące inne ciężkie choroby,
  • nasilenie objawów mimo leczenia,
  • wątpliwości co do rozpoznania,
  • ciąża.

W OOZN wymagającym leczenia szpitalnego, natychmiast po pobraniu moczu na posiew, podaje się dożylnie jeden z następujących antybiotyków :

  • ciprofloksacynę (lub inny fluorochinolon), w dawce 200 – 400 mg co 12 godz. (nie stosuje się w ciąży!),
  • aminoglikozyd (gentamycyna lub tobramycyna: 5 – 7 mg/kg m.c., 1x dziennie lub 1 mg/kg m.c. co 8 godz.) w monoterapii lub z ampicyliną (1 g co 6 godz.),
  • cefalosporynę III generacji, np. ceftriakson 1 – 2 g, 1x dziennie.

W wielu przypadkach podstawowe znaczenie ma interwencja urologiczna. W przypadku leczenia ambulatoryjnego lekami pierwszego wyboru w powikłanych ZUM są fluorochinolony.

 

Wg „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod redakcją Bolesława Rutkowskiego i Stanisława Czekalskiego, wydanie I ,2008.